Суть вопроса

Патологическое накопление висцеральной жировой ткани выступает независимым предиктором развития эндотелиальной дисфункции, хронического системного воспаления низкой градации и фибротических изменений миокарда. Эти патогенетические механизмы лежат в основе формирования сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ), прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов и развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).

Традиционно агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и двойные агонисты рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП/ГПП-1) рассматривались исключительно в парадигме лечения сахарного диабета второго типа и контроля массы тела. В масштабных многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях была поставлена цель доказать, что инкретин-направленная терапия обладает мощными прямыми органопротективными свойствами, способными модифицировать течение тяжёлой сердечно-сосудистой и респираторной патологии у пациентов с ожирением, но без нарушений углеводного обмена.

Ключевые результаты

SELECT

Семаглутид и сердечно-сосудистые исходы

В испытании приняли участие 17 604 пациента старше 45 лет с индексом массы тела (ИМТ) от 27 кг/м² и выше, имеющие в анамнезе подтверждённое сердечно-сосудистое заболевание (перенесённый инфаркт миокарда, ишемический инсульт или клинически значимое заболевание периферических артерий), без сахарного диабета. Участники были рандомизированы для еженедельного подкожного введения 2,4 мг семаглутида или плацебо в дополнение к стандартной терапии.

−20%
снижение риска первичной комбинированной конечной точки (HR 0,80)
−18%
снижение риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности
−19%
снижение общей смертности

При этом уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) в группе семаглутида снизился на 39,1% по сравнению с исходным уровнем, что подтверждает выраженный системный противовоспалительный эффект, не зависящий напрямую от объёма потерянной массы тела.

STEP-HFpEF

Семаглутид при СНсФВ

В исследование были включены пациенты с ИМТ ≥ 30 кг/м², фракцией выброса левого желудочка ≥ 45% и выраженными клиническими симптомами сердечной недостаточности. На фоне терапии семаглутидом (2,4 мг) в течение 52 недель наблюдалось беспрецедентное улучшение клинического статуса.

+16,6
баллов по KCCQ-CSS (семаглутид) против +8,7 (плацебо)
+21,5 м
прирост дистанции в тесте 6-минутной ходьбы против +1,2 м (плацебо)

Дополнительно зафиксировано снижение уровня концевого пропептида натрийуретического гормона (NT-proBNP), что свидетельствует о снижении гемодинамической перегрузки миокарда.

SURMOUNT-OSA

Тирзепатид при апноэ сна

В двух параллельных исследованиях оценивалась эффективность тирзепатида у пациентов с ИМТ ≥ 30 кг/м² и среднетяжёлым/тяжёлым СОАС. Первая когорта не получала терапию постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), вторая когорта находилась на стабильной CPAP-терапии. Использование тирзепатида (в максимальной переносимой дозе 10 или 15 мг) привело к резкому снижению индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ).

−25,3/ч
снижение ИАГ без CPAP (плацебо: −5,3/ч)
−29,3/ч
снижение ИАГ на фоне CPAP

Около 40–50% пациентов в группах тирзепатида достигли полного разрешения критериев СОАС (ИАГ менее 5 событий в час), что потенциально позволяет отменить аппаратную поддержку дыхания во время сна.

Выводы для клинической практики

1 Пересмотр алгоритмов вторичной профилактики

Агонисты рецепторов ГПП-1 (в частности, семаглутид) должны быть интегрированы в схемы вторичной кардиоваскулярной профилактики у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ > 27 кг/м²) и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями даже при нормогликемии. Их назначение целесообразно рассматривать наравне со статинами, антиагрегантами и ингибиторами РАС.

2 Таргетная терапия специфического фенотипа ХСН

Выделен особый «ожирение-ассоциированный фенотип» СНсФВ. Врачам амбулаторного звена и кардиологам следует назначать семаглутид таким пациентам не просто для снижения веса, а как инструмент первой линии для купирования одышки, устранения отёчного синдрома, повышения толерантности к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни.

3 Фармакологическая модификация СОАС

Появление тирзепатида создаёт прецедент медикаментозного лечения обструктивного апноэ сна. Сомнологам и пульмонологам следует активно применять данный класс препаратов как в качестве альтернативы СРАР-терапии у пациентов с непереносимостью масок, так и в качестве синергичной терапии для снижения давления в контуре аппарата или полного отказа от него в долгосрочной перспективе.

4 Мультидисциплинарный подход

Внедрение инкретиновых препаратов требует от терапевтов тщательного мониторинга нутритивного статуса пациентов, оценки состояния скелетной мускулатуры во избежание саркопении и титрования доз антигипертензивных препаратов, потребность в которых может резко снизиться за счёт мощного натрийуретического и симпатолитического эффектов данных молекул.

Источники

Lincoff A.M., Brown-Frandsen K., Colhoun H.M., et al. «Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes.» The New England Journal of Medicine.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2307563

Kosiborod M.N., Abildstrom S.Z., Borlaug B.A., et al. «Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity.» The New England Journal of Medicine.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2306963

Malhotra A., Grunstein R.R., Fietze I., et al. «Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity.» The New England Journal of Medicine.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2404881